Rotarit Heeze foto's

Inschrijven Rally 2017

* = verplicht veld

Ondergetekende:
Naam *
Naam bijrijder *
Bedrijfsnaam
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Bedrijfs- of prive-gegevens? Bedrijfsgegevens     Privegegevens
Mobiel nummer *
E-mail *

schrijft zich hierbij in voor de Rotarit Heeze 2017, op 3 september a.s.

(als u verhinderd bent of u wilt uit het mailbestand verwijderd worden, vink dit dan onderaan dit formulier aan)

Kosten per equipe:
(graag aankruisen op welke wijze u wilt deelnemen)
particulier deelnemer (EUR 250,- zonder factuur)
particulier deelnemer (EUR 500,- zonder factuur)
bedrijfssponsor deelnemer (EUR 500,- met factuur)


Het inschrijfgeld dient u tegelijk met uw inschrijving over te maken op rekening van onderstaande Stichting.

Stichting goede doelen Rotary Club Heeze
rek.nr. NL10 RABO 0184 5023 14,
ovv Rotarit Heeze 2017 - met de naam van de bestuurder

Ik neem deel met de volgende auto:


Merk
Type
Bouwjaar

Tour- of Sportklasse

Wij hebben voor u een tour en een sportklasse.
De tourklasse is voor de recreatieve rijder, de sportklasse is voor de meer ervaren rallyrijders.

Wij schrijven onze equipe in voor de:
Tourklasse
Sportklasse

Diner en prijsuitreiking
Mocht u niet deelnemen aan het diner, dan vernemen wij dat graag van u. Dan wordt het daarvoor gereserveerde bedrag gestort als extra bijdrage op het rekeningnummer van het door ons vastgestelde goede doel.

Neemt deel aan het diner (aankruisen wat van toepassing is)
Ja, met 2 personen
Ja, met 1 persoon
Nee, ik ben helaas verhinderd voor het diner



Helaas, dit jaar ben ik verhinderd

Ik wens geen informatie meer te ontvangen
U kunt mij uit het mailbestand schrappen.

Vragen of opmerkingen



Schrijf u hier in >

3 september 2017
17e Rotarit Rally